DESDE LA MORGUE "LA AUTOPSIA"

EL MEDICO ACONSEJA

LA AUTOPSIA

Ramon y Cajal practicando una autopsia

¿QUE ES?

Un estudio postmortem no consiste sólo en abrir, mirar y cerrar. Es un estudio más completo de los órganos por sí mismos y por su relación con los vecinos.

La autopsia clínica consta de dos partes principales: el estudio macroscópico y el microscópico.

El estudio macroscópico se hace directamente sobre el paciente, poco después del fallecimiento. Consiste en un examen externo (peso, talla, complexión, color, cicatrices, heridas, alteraciones de la piel, marcas, insectos, fibras…) y un examen interno (abrir el cadáver).

Para el examen interno cuatro son las técnicas más extendidas: 

El examen in situ de Rokitansky (se mira cada órgano dentro del cuerpo, bastante usada por los patólogos forenses por su rapidez).

La evisceración independiente de Virchow (órganos uno por uno).

La evisceración en bloque de Le Tulle (todos los órganos desde tiroides hasta genitales se extraen en un sólo bloque y luego se separan uno a uno sobre la mesa).

La evisceración en tres bloques de Gohn (cuello y tórax / abdomen / retroperitoneo).

Evisceración. Todos los órganos se sacan del cuerpo. Y no vuelven a él. Incluso en el estudio in situ se extraen aquellos órganos con hallazgos significativos.

Cada órgano se pesa y se corta en serie para buscar nódulos, hemorragias, necrosis o cualquier otra alteración. Rápidamente se guardan en formol, para evitar la descomposición de los tejidos. El cadáver se prepara para ser devuelto de forma presentable y proceder al enterramiento.

Por esto la autopsia no es un proceso rápido.

Un baremo aproximado es de 2-3h una autopsia infantil y 4-5h la de adulto, en función de lo evidente de la causa de muerte, cirugías previas, malformaciones, etc.

PROCEDIMIENTO

Antes de la autopsia el técnico debe proceder al registro de los efectos personales del cadáver si los hubiera y dejar el material preparado, sobretodo los guantes y mascarillas, y encargarse de la preparación del cuerpo. Respecto al material que se va a utilizar suele depender de las particularidades de cada patólogo pero la clasificación generalmente establecida es:

Material para la prosección:

Bisturí.

pinzas aserradas y pinzas con dientes.

Costótomo.

Cuchillo de disección.

Cuchillo de amputación.

Clamps o mosquitos.

Tijeras largas curvas.

Sierra vibratoria.

Martillo y cincel.

Retractores o separadores.

Hilo y aguja o grapas.

Regla.

Cizalla.

Esponja.

Material para la disección:

Bisturí.

Tijeras de dos ramas romas.

Tijeras de una rama roma y la otra punzante.

Tijeras de disección de coronarias.

Pinzas aserradas y con dientes.

Cuchillo de disección largo.

Guía metálica.

Regla.

Pesos y balanzas.

Contenedores.

Enterótomo.

Respecto a la preparación del cadáver, el técnico debe colocar al cadáver con cuidado sobre la mesa de autopsias en decúbito supino, el cadáver debe estar sin ropa pero con la cara y los genitales tapados, dejar preparado el instrumental y los botes con formol.

La secuencia de la prosección es:

1.- Examen externo del cadáver.

2.- Incisión de la piel y el tejido subcutáneo.

3.- Extracción de la parrilla costal.

4.- Examen de la cavidad torácica y abdominal.

5.- Extracción de órganos del tronco y abdomen.

6.- Autopsia craneal.

7.- Autopsia raquídea (si se realiza).

1.- El examen externo consiste en la inspección y palpación del cadáver de la cabeza a los pies. Lo realiza el patólogo y el técnico debe asistirle ayudándole en la movilización del cadáver, en la anotación de datos en el protocolo de la autopsia y tener apunto el material necesario para la recogida de muestras. El patólogo se colocará a la derecha del cadáver y el técnico a la izquierda.

2.- La incisión de la piel se puede realizar de varias formas pero las mas usadas son en T, en U invertida y en I. Lo realiza el técnico.

En T se realiza un corte de hombro izquierdo a derecho bajo las clavículas y sobre el manubrio del esternón. Desde la mitad, se corta en perpendicular hacia abajo respetando el ombligo hasta la sínfisis del pubis. A partir del tórax se levanta un poco la pared abdominal para no lesionar las vísceras abdominales. Luego se corta a cada lado transversalmente en la parte inferior del abdomen.

Si hay puntos de sutura o grapas no se deben quitar, medir el espesor del tejido subcutáneo a la altura del ombligo y anotarlo, muestra del músculo recto anterior y piel en la incisión inicial y se mete en botes identificados con el nº del protocolo de autopsia del pariente; si sale líquido del abdomen se toma una muestra.

3.- La extracción de la parrilla costal la realiza el técnico con el costótomo para cortar los cartílagos costales a 1cm. de las uniones costocondrales. Se corta hasta la segunda costilla (no la primera porque se desarticula), sin perforar para no dañar los pulmones. Se separa el diafragma desde el esternón hacia las costillas, se mira si hay líquido en cavidad pleural y cogemos muestras. Se corta con bisturí el esternocleidomastoideo y se desencaja el manubrio de la clavícula y la primera costilla. Mirar la parrilla costal y el lado interno y coger muestras si está afectado.

4.- El examen de la cavidad torácica lo realiza el patólogo y la función del técnico es asistirle en lo que necesite y anotar si hay adherencias entre pleura visceral y parietal, y si hay adherencias o líquido en la cavidad pericárdica deben recogerse muestras.

El examen de la cavidad abdominal también lo realiza el patólogo con asistencia del técnico que se encargará de anotar si hay adherencias del epiplón y anotar el volumen de líquido peritoneal, y anotar la medida de la altura del diafragma.

5.- De la extracción de órganos del tronco y abdomen se encarga el patólogo, como siempre asistido por el técnico para ayudarle en lo que necesite. Una vez extraídos los órganos el técnico se encarga de la disección del intestino que comienza en el yeyuno y termina en el recto:

- se corta longitudinalmente con el enterótomo por la zona del mesenterio

Esta disección se realiza en el fregadero de la mesa de autopsias.

6.- La autopsia craneal la realiza el técnico y se coloca al paciente en decúbito supino, apoyando el occipital y el cuello en un reposacabezas para elevar el cráneo de la superficie de la mesa de manera que se facilite la maniobra de incisión de la piel y de corte con la sierra.

Se efectúa una incisión coronal con el bisturí de un pabellón auricular al otro llegando en profundidad hasta periostio. Después se separan los planos de periostico cutáneo hacia atrás y hacia delante para poner al descubierto el cráneo desnudo. Se procede al corte del cráneo con la sierra circular empezando por el frontal hasta llegar al mismo punto. 

La profundidad del corte no debe sobrepasar la duramadre. Abrir el seno longitudinal superior de adelante a atrás. Se toma un pellizco de la duramadre desde la parte anterior y se va cortando hasta dejar al descubierto al cerebro. Se separan los polos frontales de ambos hemisferios con los dedos tirando de ellos hacia nosotros suavemente. 

Se corta el quiasma óptico y el resto de los pares craneales quedando el cerebro libre y el cerebelo oculto por la tienda del cerebelo que es un repliegue de la duramadre. Se corta a ambos lados de la tienda del cerebelo con el bisturí, se tira con cuidado del cerebro-cerebelo y tronco cortándose el bulbo por encima del agujero occipital y llegar a lo más posible cerca de la medula para tener muestra de ella. Se pesa el cerebro y se anota dicho peso. 

La hipófisis queda incluida en la silla turca, y para extraerla hay que quitar las apófisis clinoides posteriores y así ampliar la silla turca a fin de favorecer la extracción de la hipófisis que se hace con pinzas y bisturí.

Para la fijación se suspende el encéfalo por un hilo que se pasa entre la arteria basilar y el tronco encefálico. Ese hilo se sujeta a los bordes de un recipiente dejando el cerebro en flotación en formol porque si se apoya se deformaría. 

La fijación del encéfalo se hace poniéndolo en un bote herméticamente cerrado y convenientemente etiquetado con el nombre del paciente, durante 15 días y más si se sospecha enfermedad por priones se fija durante 1 mes.

7.- La autopsia raquídea también la realiza el técnico y se puede abordar de dos formas a elección del patólogo (abordaje anterior y abordaje posterior). 

Una vez extraídas las vísceras del cadáver, quedan al descubierto los cuerpos vertebrales, que se cortan lateralmente con la sierra de rotación por un lado y por otro, 

cortando los pedículos, desde lo mas arriba posible hasta el sacro y una vez separados los cuerpos vertebrales tirando de ellos desde arriba hacia fuera, queda al descubierto la medula, recubierta de su duramadre, se corta transversalmente en los segmentos cervicales altos, 

a fin de poder estudiar todos los niveles medulares extrayéndose con los ganglios raquídeos y raíces.

8.- Unos días más tarde (el formol penetra en los tejidos a una velocidad aproximada de 1mm/hora si no hace mucho frío y la concentración es adecuada) se vuelven a examinar los órganos para valorar hallazgos que pudieran quedar evidentes tras la fijación y preparar las secciones que estudiar al microscopio.

En unas cápsulas especiales se introducen secciones de aproximadamente 2×1×0,5cm de las zonas llamativas y también del tejido sano del mismo órgano para comparar y establecer grado de afectación.

Esas cápsulas se someten a un proceso de deshidratación con alcoholes de graduación creciente, inclusión en parafina caliente, cortado y colocado en los típicos cristales para que pueda ser rehidratado, teñido (hematoxilina/eosina – violeta/rosado) y nuevamente deshidratado para que se conserve mejor.

Con los cristales en la mano, empieza el estudio microscópico. Órgano por órgano se estudia sistemáticamente la arquitectura de los tejidos para confirmar los hallazgos macro y para descubrir aquello que se nos escapa a la vista por su tamaño.

Por ejemplo, un infarto antiguo se ve como un parche delgado blanquecino en lo que debería ser un consistente músculo rojo, pero si ocurrió pocas horas antes de la muerte hay que buscar al microscopio la rotura de las células cardíacas, la infiltración por leucocitos, los primeros depósitos de fibrina…

9.- Al acabar con los cristales hay un momento de reflexión y búsqueda bibliográfica. Comprobar si lo encontrado es capaz de explicar la muerte. En la gran mayoría de las ocasiones así es, pero en algunas ocasiones se cierran autopsias “en blanco”, en las que los hallazgos postmortem no son capaces de explicar la muerte.

Otro ejemplo: en caso de alteraciones eléctricas del corazón. Si el sujeto fallece por una fibrilación ventricular (el corazón late desordenadamente y no es capaz de empujar la sangre hacia el cuerpo) es muy difícil demostrarlo en la autopsia, puesto que el corazón ha dejado de moverse y la falta de oxígeno tan súbita que no da tiempo a que aparezcan expresiones del daño en los tejidos.

10.- Al terminar la autopsia hay que reconstruir el cadáver, que lo hace el técnico. Primero hay que asegurarse de que se han cogido todas las muestras necesarias, y secar y quitar todos los líquidos con cacillos o sistemas de succión y se eliminan. 

El cuerpo se rellena con celulosa de forma que quede lo mas normal posible estéticamente. En el tórax se vuelve a poner la parrilla costal y si hace falta se añade más celulosa en función de la estructura del cuerpo. 

JFK en la mesa de autopsias

El cuello también hay que rellenarlo lo más estéticamente posible. El cráneo se rellena y se encaja la calota en las muescas hechas y se vuelve a colocar en el sitio el cuero cabelludo. Se cose y se peina si hay cabello. Para la sutura se utiliza hilo o cuerda (liza) dependiendo de la zona, si es en zona visible el hilo debe ser mas fino.

Una vez reconstruido hay que lavar el cadáver con agua y un cepillo y dejarlo lo mas presentable posible, en decúbito supino y tapado, y si tenia efectos personales se le vuelven a colocar.

Rellenar el registro de las muestras para estudios histológicos; y el registro de órganos completos poniendo la fecha de introducción del órgano en formol, datos del médico responsable, fecha y día de entrada de autopsia.

Después se lleva el cadáver de nuevo a la Morgue donde esperará hasta que vengan a buscarlo los de la funeraria. 

Una vez terminada la autopsia hay que realizar el lavado de todo el material y de la mesa de autopsias, descontaminando la superficie de trabajo con algún desinfectante.

La autopsia se cierra con el envío del informe definitivo, generalmente entre las tres y las nueve semanas tras el procedimiento, según la patología a estudiar y la carga de trabajo del servicio de Anatomía patológica.

Fuentes varias.

Autopsia de John Wilkes Boot el asesino de Abraham Lincoln